Εκλογικός Αντιπρόσωπος

Επώνυμο *

Όνομα *

Όνομα Πατρός *

Όνομα Μητρός *

Εκλογική περιφέρεια *

Δήμος *

Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας *

Εκλογικός Αριθμός

Ημ. Γέννησης *

Κινητό τηλέφωνο *

Το email σας

Το μήνυμά σας (προαιρετικό)

Αποδέχομαι
Επιλέγοντας «Αποδέχομαι» επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που παρέχετε στο παρόν έντυπο αυτή είναι αληθείς και ακριβείς και ότι εσείς είστε το υποκείμενο των προσωπικών δεδομένων για τα οποία ασκείτε τα δικαιώματά σας. Κάθε πρόσωπο που παρανόμως αποκτά ή επιχειρεί να αποκτήσει τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα τρίτων διαπράττει ποινικό αδίκημα και υπόκειται σε δίωξη. Κατανοείτε επίσης ότι το κίνημα ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΞΑΝΑ πρέπει να επαληθεύσει την ταυτότητά σας και ότι ενδέχεται να είναι απαραίτητο να έρθει ξανά σε επικοινωνία μαζί σας για περαιτέρω πληροφορίες και διευκρινίσεις. Κατανοείτε επιπροσθέτως ότι το αίτημα σας δεν θα είναι έγκυρο έως ότου το κίνημα ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΞΑΝΑ λάβει όλες τις απαιτούμενες πληροφορίες.